Votre Devis Moto

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Souhaite recevoir gratuitement, à l'adresse ci-dessus un devis/proposition concernant une assurance moto (sauf 49,9 cm3), à partir des renseignements fournis ci-après :

 Le véhicule que vous souhaitez assurer :
 Marque : (*)  Modèle du véhicule : (*)
 N° Type : (*)  Date de 1ère mise en circulation : (*)
 Cylindrée de la moto : (*)  Puissance fiscale : (*)
 Mode de garage : (*)  Usage (*)
 Votre situation personnelle :
 Date de Naissance : (*)  Possédez vous le permis Auto : (*)     Oui   Non 
 Date d'obtention du permis A : (*)  Date d'obtention du permis B : (*)
 Coefficient bonus auto : (*)   (exemple si 10 % écrire 090)
 Coefficient bonus moto : (*)   (Id ci dessus)
 Antécédents d'assurance moto : (*) 
 Nombre de sinistres déclarés au cours des 24 derniers mois : (*)
   Responsable(s) corporel auto ou moto
  Responsable(s) auto
  Non responsable(s) auto (hors bris de glace)
  Responsable(s) moto
  Non responsable(s) moto
  Dont vol(s) moto durant 12 derniers mois.
 Date d'effet souhaitée  Ou échéance de votre  contrat
Ce formulaire vous permettra d'obtenir un devis intégrant le coût des différentes formules pouvant vous être proposées :
è Formule 1 : Responsabilité civile + Protection juridique + Assistance + Garantie conducteur.
è Formule 2 : Formule 1 + Vol + Incendie + Glaces + Accessoires 300 euros.
è Formule 3 : Dommages tous accidents
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