Votre Devis Automobile

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Souhaite recevoir gratuitement, à l'adresse ci-dessus un devis/proposition concernant une assurance auto, à partir des renseignements fournis ci-après  :

 Le véhicule que vous souhaitez assurer
 Marque : (*)   Modèle : (*) 
 Désignation commerciale du véhicule : (*) Ex : 307SW 2.0 HDI / Clio RN 1.2 NRJ 
 N° Type  : (*)   Puissance  fiscale : (*)    Mode de garage : (*)
 Date de 1ère mise en circulation : (*)  Motorisation : (*)      Essence  Diesel  Autre
 Votre véhicule est en location avec option d'achat ou en location longue durée : (*)        OUI  NON
 Votre situation personnelle
 Dans les 36 derniers mois, nbre de :

1er conducteur (*)

2ème conducteur
 Antécédents d'assurance AUTO : (*) 
 Sinistres corporels non responsable : (*)
 Sinistres corporels responsable : (*)
 Sinistres matériels non responsable : (*)
 Sinistres matériels responsable : (*)
 Vols déclarés : (*)
 Bris de glaces : (*)
 Coefficient bonus
(Exemple pour 10 % écrire 090) : (*)
 Nature du risque aggravé : (*)
 Sexe : (*) M F M F
 Date de naissance : (*)
 Date d'obtention du permis : (*)
 Usage du véhicule : (*)
 Date d'effet souhaitée  Ou échéance de votre  contrat
Ce formulaire vous permettra d'obtenir un devis intégrant le coût des différentes formules pouvant vous être proposées :
è Formule 1 : Responsabilité civile + Protection juridique + Assistance + Garantie conducteur.
è Formule 2 : Formule 1 + Vol + Incendie + Glaces + Accessoires 300 euros.
è Formule 3 : Dommages tous accidents
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